Комплексная физическая противоотечная терапия в лечении пациентов с лимфодемой

РЕФЕРАТ

В статье представлен ретроспективный анализ результатов лечения больных с лимфедемой. Всего пролечено 33 пациента с первичной (n=6) и вторичной (n=27) лимфедемой. Лимфедема II стадии диагностирована у 18 (54,5%) больных, III стадии – у 15 (45,5%). Всего у 33 больных было поражено 44 конечности (9 верхних и 35 нижних).
Всем пациентам проводилась комплексная физическая противоотечная терапия, включающая: мануальный лимфодренажный массаж; формирование компрессионного бандажа; подбор индивидуального компрессионного трикотажа плоской вязки 3–го класса компрессии; специальный комплекс лечебной физкультуры; уход за кожей пораженной конечности.
Во всех случаях достигнут положительный эффект. У пациентов с поражением верхних конечностей объем конечности уменьшился в среднем на 1235,0±283,7 см² (22,6% от исходного объема; p<0,005), у больных с поражением нижних конечностей – на 2712,0±350,3 см² (22,1% от исходного объема; p<0,005). После проведенного курса лечения отмечено улучшение качества жизни за счет уменьшения деформации и улучшения функции конечности, увеличения объема движений в суставах, регресса трофических изменений, расширения возможностей ношения обуви и одежды.
Сделан вывод, что комплексная физическая противоотечная терапия является эффективным методом лечения пациентов с лимфедемой конечностей, позволяющим добиться регресса трофических расстройств и улучшить качество жизни больных.

Ключевые слова: лимфедема, слоновость, комплексная физическая противоотечная терапия, качество жизни


ВВЕДЕНИЕ

Лимфедема (лимфостаз, слоновость, хронический лимфатический отек) –проявление хронического заболевания лимфатической системы, приводящего к нарушению оттока лимфы и увеличению размеров пораженного органа вследствие накопления межклеточной жидкости, богатой белком. Лимфедема является медико-социальной проблемой отечественного здравоохранения. Отсутствие лечения приводит к прогрессированию заболевания, инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. По данным Национального института здоровья США (2005), в мире число больных, страдающих лимфатическими отеками конечностей, достигает 500 млн человек, из которых 80% страдают лимфедемой нижних конечностей. По оценке ВОЗ лимфедемой страдают 10% населения земного шара [1, 2].
Предложено множество резекционных и пластических методов хирургического лечения лимфедемы [3]. Однако большинство из них признаны неэффективными. Особенно это касается хирургических вмешательств по поводу первичных лимфедем, когда основой заболевания является нарушение архитектоники лимфатических сосудов. Напротив, комплексные физические методы лечения зарекомендовали себя как действенный метод реабилитации. В согласительном документе исполнительного комитета Международного общества лимфологов констатируется: «Большинство операций, разработанных для лечения периферической лимфедемы, пока несовершенны и не превышают по эффективности правильно проводимую комплексную физиотерапию» [2, 4].
Цель исследования – оценка эффективности комплексной физической противоотечной терапии в лечении пациентов с периферической лимфедемой.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с октября 2014 г. по январь 2015 г. в Центре реабилитации и лечения пациентов с лимфедемой оздоровительного центра «Terra Vita» (Казань) пролечено 33 пациента с лимфедемой конечностей в возрасте от 15 до 85 лет (средний возраст 52,5±3,0 лет), в том числе 6 мужчин и 27 женщин. Всего у 33 больных было поражено 44 конечности (9 верхних, 35 нижних). Лимфедема II стадии диагностирована у 18 (54,5%) пациентов, III стадии – у 15 (45,5%). Осложнения лимфедемы в виде лимфореи регистрировались на 7 конечностях, трофические язвы – на 3 конечностях, диссеминированная грибковая инфекция – на двух.
Длительность заболевания на момент обращения в Центр составляла от 1 до 20 лет, в среднем 5,6±0,9 лет. Первичная лимфедема диагностирована у 6 (18,2%) больных, вторичная лимфедема – у 27 (81,8%). Этиологическими факторами при вторичной лимфедеме были следующие: онкологическая операция/лучевая терапия – 17 больных, венозная недостаточность – 5, ожирение – 2, инфраингвинальное артериальное шунтирование – 2, системное заболевание соединительной ткани – 1 больной.
У 19 пациентов в анамнезе было рожистое воспаление. Хирургическое лечение по поводу лимфедемы ранее прошли 8 больных, у них были сформированы лимфовенозные анастомозы. У двух пациенток формирование лимфовенозных анастомозов дополнено обширной липосакцией; у одной из этих пациенток липосакция проводилась каждые 3–4 года в течение 15 лет.
Диагноз верифицировался с помощью ультразвуковых методов исследования. В некоторых случаях диагностика дополнялась радиоизотопной лимфосцинтиграфией и магнитно-резонансной томографией.
Всем больным проводилось лечение по методике «Комплексная физическая противоотечная терапия» (КФПТ) [2], состоящей из мануального лимфодренажного массажа, наложения компрессионного бандажа, подбора индивидуального компрессионного трикотажа плоской вязки 3–го класса компрессии, ежедневного проведения специального комплекса лечебной физкультуры; ухода за кожей пораженной конечности. Продолжительность лечения составляла от 10 до 20 сеансов в зависимости от выраженности отека конечности. У пациентов с лимфедемой, которая развилась после шунтирующих операций на артериях конечностей, компрессионный бандаж формировался таким образом, что давление покоя было минимальным.


РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех больных в результате лечения достигнуто значительное уменьшение отека. Уменьшение объема конечности в конце курса терапии в среднем составило 22,1%±2,1% (2712,0±350,3 см³) от исходного при поражении нижних конечностей (средний объем до лечения – 11600 см³, после лечения – 8906 см³; p<0,005) и 22,6%±2,9% (1235,0±283,7 см³) от исходного при лимфедеме верхней конечности (средний объем до лечения – 5272 см³, после лечения – 4037; p<0,005). За счет этого вес тела у больных с поражением нижних конечностей снизился на 4,2±0,9 кг (4,2% от исходного веса; p<0,01), у больных с поражением верхних конечностей – на 2,7±0,5 кг (3,1% от исходного веса; p<0,01).
После проведенного курса лечения отмечено улучшение качества жизни за счет уменьшения деформации конечности, увеличения объема движений в суставах, расширения возможности ношения обуви и одежды. У больных с трофическими нарушениями достигнута полная эпителизация и прекращение лимфореи, грибковое поражение купировано
За период лечения не отмечено осложнений, в том числе рожистого воспаления.
У больных с лимфедемой, развившейся после шунтирующих операций, в конце проведенного курса лечения подобран компрессионный трикотаж циркулярной вязки 1-го класса компрессии в виде гольфов.


Клинические наблюдения

Пациентка Г., 63 года. Длительность заболевания 20 лет, состояние после неоднократных операций дренирующего и резекционного характера с временным регрессом отека в послеоперационном периоде, часто рецидивирующее рожистое воспаление обеих голеней. На стопе и голени – гиперкератическая стадия грибкового поражения. Выраженное снижение качества жизни из-за ограничения объёма движений в коленных и голеностопных суставах, невозможности ношения обуви и сложности подбора одежды. Объем левой нижней конечности до лечения 17819 см³, правой – 11959 см³ (рис. 1, а). После проведенного курса лечения методом КФПТ и применения противогрибковой терапии наблюдается положительная динамика (рис. 1, б). Объем левой конечности уменьшился на 9865 см³ (на 55,4%), правой – на 5034 см³ (на 42,1%). Грибковое поражение сохраняется только на пальцах. Пациентка отмечает улучшение качества жизни – увеличение объема движений в суставах, легкость в ногах и возможность ношения одежды и обуви.
Пациентка Д., 74 года. Лимфедема левой руки (рис. 2, а) развилась 3 года назад после комплексного лечения по поводу злокачественного новообразования левой молочной железы. В ходе лечения объем конечности уменьшился на 1941 см³ (с 5040 см³ до 3099 см³, минус 38,5%) (рис. 2, б), отмечает улучшение качества жизни – возможность ношения своей одежды и чувство легкости в руке.


ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение лимфедемы представляет одну из нерешенных проблем ангиологии. Неэффективность рутинной консервативной терапии (диета, мочегонные препараты, флеботоники) заставляет обращаться к хирургическим методам, но несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения лимфостаза, эта проблема все еще не решена. Предложенные многочисленные модификации резекционных, пластических и шунтирующих операций связаны с высоким риском и частотой осложнений, длительным периодом реабилитации и не гарантируют стойкого долгосрочного эффекта.
В настоящее время одним из эффективных методов лечения лимфедемы признается комплексная физическая противоотечная терапия. Эта методика успешно применяется в Европе с конца 70-х годов и включает четыре основных направления: мануальный или аппаратный лимфодренаж; компрессионную терапию, в основе которой лежит использование компрессионного бандажирования после сеанса мануального лимфодренажа или использование компрессионного трикотажа; комплекс лечебно-физкультурных упражнений, направленных на преодоление симптомов отёка; гигиенический уход за поражённой конечностью.
Как показывают данные литературы, КФПТ позволяет уменьшить лимфатический отек и достичь клинической ремиссии у 97,5% пациентов с периферической лимфедемой. При выполнении рекомендаций ремиссия сохраняется у 87% больных до 6 месяцев и у 72% больных до 12 месяцев [2].
Наш первый опыт применения КФПТ также показал её эффективность, как при первичных, так и при вторичных формах лимфедемы. Достигнуто уменьшение объема конечности в среднем на 22–23%, что привело к улучшению качества жизни пациентов, создало условия для регресса трофических расстройств.


ВЫВОДЫ

Комплексная физическая противоотечная терапия – эффективный метод лечения пациентов с лимфедемой конечностей, позволяющий добиться регресса трофических расстройств и улучшить качество жизни больных.

1. Michelini S., Mollisso A., Failla A., Moneta G. Elastocompressive treatment in primary and secondary lymphedema: Our experience. The Europen Journal of Lymphology. 2001; 9 (34): 81.
2. Макарова В. С., Выренков Ю. Е. Комплексная физическая противоотечная терапия в лечении лимфедем. Медицинская технология. М.: АНО «Лимфа». 2014;120
3. Поташов Л. В., Бубнова Н. А., Орлов Р. С. и др. Хирургическая лимфология. СПб: 2002; 272
4. Witte M.H., Witte C.L., Bernas M. Диагностика и лечение периферической лимфедемы. Согласительный документ Исполнительного комитета Международного общества лимфологов. Флеболимфология. 2003; 18: 2‑8.

Рис. 1. Пациентка Г., 63 года:

а – до лечения; б – после лечения

а – до лечения; б – после лечения




Приобретайте у нас аппараты для лимфодренажа Doctor Life для снятия отчености.